Zenuw stimulatie via de enkel als behandeling voor het ongewild verlies van ontlasting

Inleiding

Incontinentia alvi of incontinentie voor faeces is een verzamelnaam voor het ongewild verlies van ontlasting of windjes. Het komt voor bij 0,5-28% van de bevolking en vrouwen hebben er zes keer vaker last van dan mannen. De vaginale bevalling is een van de belangrijkste oorzaken, maar vaak spelen verschillende factoren een rol. De kans op incontinentie neemt toe met de leeftijd. Deze vorm van incontinentie heeft een belangrijke invloed op de kwaliteit van leven. Het kan leiden tot een sociaal isolement: mensen durven hun huis niet meer uit te gaan, uit angst voor een ongelukje.

PTNS (Percutaneous Tibial Nerve Stimulation)

PTNS is voor het eerst beschreven in 1983 door McQuire et al. voor urine incontinentie. Inmiddels is PTNS  een bekende behandeling voor de overactieve blaas en wordt vergoed door de zorgverzekeraars.

In 2003 heeft Shafik (1) als eerste een artikel gepubliceerd over de ervaringen met PTNS bij incontinentie voor ontlasting. Sindsdien zijn er meer publicaties verschenen, waarvan één uit Nederland (2). De resultaten zijn veelbelovend, al gaat het nog om kleine hoeveelheden patiënten waar ervaring mee op is gedaan (3-5).

Sacrale neuromodulatie (SNM) is tot nu toe de meest effectieve behandeling bij veel patiënten met incontinentie voor ontlasting waarbij een niet-operatieve behandeling geen effect heeft gehad. Deze behandeling is echter erg duur en wordt in Nederland door de ziektenkosten verzekeraars alleen maar in enkele ziekenhuizen vergoedt. PTNS zou een alternatief kunnen zijn; het is een goedkopere, en ook minder ingrijpende behandeling. Eén van de belangrijkste struikelblokken is de arbeidsintensiviteit van de behandeling zowel voor de patiënt als voor de behandelaar.

Hoe werkt neurostimulatie en/of neuromodulatie?

Het is nog niet helemaal duidelijk hoe en waarom het werkt. De spierkracht van de sluitspier verbetert niet meetbaar, maar er verandert iets op zenuw niveau in het evenwicht tussen aanspannen en ontspannen van de sluitspieren. Sommigen spreken dus ook liever over neuromodulatie dan over neurostimulatie.

Hoe gaat het in zijn werk?

De behandeling wordt poliklinisch en zonder verdoving uitgevoerd. Via een heel dun naaldje (electrode) die achter de enkel een paar mm in de huid wordt ingebracht, wordt een stroompje gegeven gedurende een half uur. Dit geeft een tintelend gevoel, maar is niet pijnlijk. Het stroompje kan ook via een electrode die op de huid wordt geplakt, worden gegeven.
De stroomimpulsjes stimuleren de lange beenzenuw (nervus tibialis posterior). Deze komt uit op dezelfde plaats als de 3e heiligbeen zenuw (sacrale zenuwwortel, S3), die bij de inwendige stimulatie (sacrale neuromodulatie) wordt geprikkeld.

Hoe lang duurt de behandeling?

De behandelingsschema’s bij incontinentie voor ontlasting zijn veelal hetzelfde als die bij urine incontinentie.  Meestal worden in eerste instantie 12 behandelingen gedaan, een of twee maal per week. Bij een goed resultaat (een verbetering van meer dan 50%) kan, afhankelijk van de wens van de patiënt, verder worden gestimuleerd. Veelal worden deze verdere behandelingen eens per twee à drie weken uitgevoerd. In een aantal gevallen blijkt zelfs een behandelingsfrequentie van eens per vier weken voor te komen.

Wat zijn de resultaten?

Fernando de la Portilla (6), chirurg in Hospital Juan Ramón Jiménez in Huelva (Spanje) was al vroeg geinteresseerd in deze techniek. Zijn achtergrond als electriciën speelde daarbij een belangrijke rol. Charlotte Deen vroeg hem naar zijn ervaringen met deze techniek en de mogelijkheden voor de toekomst.

Fernando, je bent ooit electriciën geweest. Je kennis is je vast goed van pas gekomen om de werking van de neurostimulatie goed te kunnen begrijpen?

Dat is zeker waar. Ik begrijp de techniek goed, en zie vele mogelijkheden voor verder onderzoek en ontwikkeling. Sacrale neuromodulatie (SNM) is te vergelijken met een electriciteitscentrale en perifere neurostimulatie zoals PTNS met de stopcontacten of lichtpunten. Via de zenuwen (de electricteitskabels) daalt de sterkte van de stroom, dat gebeurt ook bij PTNS, er moeten dus sterkere stroompjes gegeven worden dan bij SNM.

Welke rol heeft de sacrale neuromodulatie (SNM) naar jouw mening bij de behandeling van incontinentie voor ontlasting?

Een hele belangrijke rol. SNM is nog steeds de beste van de behandelingen voor incontinentie voor ontlasting via neurostimulatie. Het grootste probleem zijn de kosten, het niet kunnen opladen van de batterij waardoor het apparaat na 6-8 jaar vervangen moet worden en soms hebben mensen chronische pijn. Het bijzondere is dat het ook blijkt te werken voor chronische verstopping en chronische bekkenpijn.

Wanneer ben je begonnen met het toepassen van PTNS?

Vijf jaar geleden las ik toevallig het artikel van Shafik en toen ben ik ermee begonnen. Het leek de perfecte gelegenheid om twee hele interessante onderwerpen met elkaar te combineren: de proctologie* en mijn kennis over de werking van electriciteit. Na een aantal jaren hebben we een artikel gepubliceerd waarbij 50 % van de patienten meer dan 50% vermindering van hun klachten hadden (6). Dit jaar is er een nieuw artikel verschenen waarbij de resultaten van verschillende studies samen zijn gevat (5).
*Proctologie is de kennis van de aandoeningen van anus en endeldarm

Vind je het een patiënt vriendelijke behandeling?

Ja. De behandeling doet geen pijn en vereist geen wondbehandeling. De patiënt en de behandelaar bouwen een bijzonder contact op door de hoge frequentie van de behandelingen. Bovendien functioneert het in ongeveer 50% van de patienten en zo niet, dan is er niets verloren.

Wordt PTNS al standaard toegepast voor de behandeling van incontinentie voor ontlasting in Spanje?

De SNM is nog steeds de standaard behandeling, maar de laatste twee jaren wordt PTNS steeds vaker toegepast. Helaas heb ik hier geen concrete cijfers over.

Is het zo dat PTNS gezien kan worden als test voor de SNM? Met andere woorden als PTNS werkt, dan werkt SNM ook?

Nee, dat hoeft niet. We hebben met name ervaring bij die patiënten waarbij PTNS niet werkt: dan proberen we met SNM en werkt het soms wel. Waarschijnlijk heeft dat te maken
met het verlies van de sterkte van het stroompje door de afstand van de enkel tot het heiligbeen.

Zijn er wat jou betreft nog andere aandoeningen waarvoor PTNS kan werken?

Net als SNM kan het werken bij chronische verstopping en chronische anale pijn. Ik heb hier zelf geen ervaring mee.

Hoe zie jij de toekomst voor de neurostimulatie bij de behandeling van incontinentie voor ontlasting?

Ik denk dat dat voor een belangrijk deel afhangt van de industrie. Technisch gezien zijn er allerlei mogelijkheden voor verdere ontwikkeling zoals nano technologie: mini-pacemakers die geinjecteerd kunnen worden in het bekken (BION-R).  De eerste stap wat betreft de SNM zou een batterij zijn die via de huid oplaadbaar is, of een draadloze pacemaker.

Fernando, hartelijk dank.

PTNS wordt in Nederland nog niet standaard vergoed door de zorgverzekeraars.
Charlotte Deen is chirurg en gespecialiseerd in de proctologie en bekkenbodemchirurgie. Zij is werkzaam in de Proctos Kliniek in Bilthoven.

Literatuur

1. Shafik, A., Ahmed, I., El-Sibai, O., & Mostafa, R.M. (2003). ’Percutaneous peripheral neuromodulation in the treatment of fecal incontinence’. Eur Surg Res 35 (2): 103–107.
2. Govaert B, Pares D, Delgado-Aros S, La Torre F, Van Gemert WG, Baeten CG. ’A prospective multicenter study to investigate percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of faecal incontinence’. Colorectal Disease 2010 12: 1236–41.
3. Queralto M, Portier G, Cabarrot PH, Bonnaud G, Chotard JP, Nadrigny M, Lazorthes F. ‘Preliminary results of peripheral transcutaneous neuromodulation in the treatment of idiopathic fecal incontinence’. Int J Colorectal Dis. 2006 Oct;21(7):670-2. Epub 2005 Dec 6.
4. Boyle DJ, Prosser K, Allison ME, Williams NS, Chan CL. ’Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of urge faecal incontinence’. Dis Colon Rectum 2010 53 (4): 432–7.
5. Findlay JM, Maxwell-Armstrong C.  ‘Posterior tibial nerve stimulation and faecal incontinence: a review’. Int J Colorectal Dis. 2011 26(3): 265-73. Epub 2010 Nov 11.
6. De la Portilla F, Rada R, Vega J, González CA, Cisneros N, Maldonado VH. ‘Evaluation of the use of posterior tibial nerve stimulation for the treatment of fecal incontinence: preliminary results of a prospective study’. Dis Colon Rectum 2009 52 (8): 1427-33.