Peri-anale fistel

Wat is een peri-anale fistel?

Een fistel bij de anus (peri-anale fistel of fistula ani) is een nieuw ontstaan gangetje tussen endeldarm en de huid rondom de anus. Het ontstaat na een ontsteking van een klier die in het anale kanaal zit. Vaak is er eerst sprake geweest van een ontsteking met pus (perianaal abces), dat geopend moest worden. Omgeveer 30% van de peri-anale abcessen wordt een fistel. Fistels kunnen ook ontstaan bij bepaalde ontstekingsziektes van de darm (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa), bij tuberculose of bij andere zeldzamere ontstekingen.

Klachten

Meestal is er sprake van vocht of pusverlies uit een openingetje (vaak zichtbaar als een bultje) in de huid. Onder de opening ontstaat wel eens een ontsteking. Het kan eruit zien alsof er een puist zit. Er kan ook alleen maar pijn zijn, want soms is een beginnend abces moeilijk te zien en/of zit de opening van het kanaaltje net in de anus in plaats van in de huid eromheen.

Diagnose en onderzoek

Meestal zijn de klachten zo duidelijk, dat lichamelijk onderzoek alleen voldoende is. Een echografisch onderzoek (endo-echografie) wordt gedaan als het belangrijk is om te weten hoe het verloop van de fistelgang(en) ten opzichte van de sluitspieren is. Indien er twijfel is over de uitbreiding van de fistel hogerop of de aanwezigheid van een holte met pus kan een MRI worden gemaakt.

De behandeling

Een fistel gaat nooit vanzelf over. Omdat er nog steeds onduidelijkheid is over de late gevolgen van het laten bestaan van een fistel, ook al geeft die weinig klachten, wordt altijd een operatie aanbevolen. Alleen fistels die ontstaan door een ontstekingsziekte kunnen soms met medicijnen behandeld worden.

Is er alleen sprake van een abces, dan moet dat chirurgisch geopend worden. Daarbij moet zeker gesteld worden dat alle holtes met pus goed open zijn en leeg kunnen lopen. Doordat het weefsel rond het anale kanaal (de sluitspieren) heel strak is, kan het zijn dat er alleen een klein abces onder de huid zichtbaaris terwijl hogerop nog meer pus aanwezig is. Wordt dit niet goed geopend, dan is de kans op het later ontstaan van een fistel groter. Het openen van een peri-anaal abces moet dus vrijwel altijd onder narcose gebeuren.

Er zijn ingrijpende en minder ingrijpende operaties. Afhankelijk van het verloop van de fistel en  de patiëntafhankelijke factoren, wordt een keuze gemaakt.

Het plaatsen van een seton 

Een seton is een draad of een slangetje dat in de fistelgang wordt gebracht. De eindjes worden aan elkaar geknoopt zodat het er niet uitvalt. Meestal wordt hiervoor gekozen als de fistel hoog door de sluitspieren loopt; er wordt gekozen voor een draad of ‘cutting’ seton die door het lichaam als het ware vanzelf naar buiten gewerkt wordt. Dit proces kan vele maanden, soms jaren, duren maar geeft vrijwel geen schade aan de sluitspier.

Ook kan voor het plaatsen van een seton (meestal een rubber slangetje) gekozen worden bij een darmziekte of als er nog teveel pus aanwezig is. Het doel is om eventuele holtes met pus zo goed mogelijk leeg te laten lopen.

Het is een weinig ingrijpende operatie met lage complicatiekans. Vaak echter is dit een operatie ter voorbereiding op een tweede operatie waarbij de fistel helemaal opgeheven wordt.

Fistulotomie (=openleggen van de fistelgang)

Een fistel die dicht bij de anus loopt, loopt meestal nauwelijks door de sluitspier. De fistelgang kan dan zonder teveel sluitspier door te moeten nemen open worden gelegd. Normaalgesproken is er dan geen gevaar voor het ontstaan van incontinentie. Blijkt er tijdens de operatie toch twijfel over te bestaan, dan wordt een seton geplaatst (zie boven). Het streven is altijd om te zorgen dat u niet incontinent wordt. De wond wordt opengelaten en groeit binnen een aantal weken vanzelf dicht.

 De hieronder vermelde operaties worden gedaan bij hoger lopende fistels, waarbij teveel sluitspier doorgenomen zou moeten worden indien een fistulotomie plaats vindt. De kans op incontinentie na de operatie is dan te groot.

Fistulectomie (=het verwijderen van de gehele fistelgang)

De fistelgang is bekleed met weefsel dat ervoor zorgt dat de wanden van de gang niet aan elkaar groeien. Dit weefsel wordt uit het gangetje geknipt of gekrabd. Deze operatie wordt eigenlijk altijd gecombineerd met het sluiten of dichtlijmen van de inwendige fistelopening (=mucosa advancementplastiek en tissuecol, zie verder).

Tissue col (=dichtlijmen van de fistel)*

Hierbij wordt de fistelgang schoongemaakt en de inwendige opening dichtgehecht. Vervolgens wordt lijm in de fistelgang gespoten. Deze operatie heeft een lage complicatiekans, maar de kans dat de fistel niet dichtgaat is ook 50%. De lijm kan in enkele gevallen voor een heftige ontstekingsreactie zorgen.

Anale plug*

Hierbij wordt in plaats van lijm een speciale plug in de fistelgang achtergelaten. De kans op het niet sluiten van de fistel is ongeveer 50%.

Mucosa advancement plastiek (=verschuivingsplastiek van het slijmvlies)

Bij deze operatie wordt de inwendige opening van de fistelgang bedekt met een soort transplantaatje van het slijmvlies net boven de opening. In ervaren handen heeft deze techniek vrij veel succes. Soms moeten grote wonden gemaakt worden om de aanwezige holtes goed open te leggen. Langdurige wondverzorging is dan nodig. Ook heeft deze techniek een kleine kans op enige vorm van incontinentie.

Overige technieken

Er zijn verschillende andere technieken die gebruikt worden, maar waarvan de kans van slagen onbekend is. Zo is er een nieuwe techniek met behulp van een hele kleine camera die de fistelgang ingaat. Ook is er een techniek beschreven waarbij de fistelgang van buitenaf met een draadje wordt afgebonden. In Nederland worden deze technieken zelden uitgevoerd.

Mogelijke complicaties na de operatie

Bloedverlies

De ingreep vindt plaats in een bloedvatrijk gebied (de anus), daarom kan na de behandeling wat bloedverlies optreden.

Incontinentie (=onvrijwillig verlies van ontlasting)

Afhankelijk van het verloop van de fistel wordt een operatie-techniek bepaald waarbij de kans op incontinentie zo klein mogelijk is. Soms kan in het begin onvrijwillig verlies van winden of vocht optreden. Een heel enkele keer is  het verlies van continentie blijvend

Littekens

Het is soms onvermijdbaar om grote wonden te maken, met name als er holtes zijn waar pus in zat: die moeten goed opengelegd worden. De wonden groeien altijd vanzelf dicht, al kan het lang duren.

Heeft U nog vragen naar aanleiding van deze informatie, mail of bel naar de Proctos Kliniek: tel 030-2250260 of info@proctoskliniek.nl

*Deze behandelingen worden niet standaard uitgevoerd in de Proctos Kliniek