Fistel bij de anus (peri-anale fistel)

Een peri-anale fistel, ook wel fistel bij de anus of fistula ani genoemd, is een gangetje tussen de endeldarm en de huid. Via de opening in de huid komt vocht en slijm naar buiten.

Wat is een peri-anale fistel?

Een fistel bij de anus, ook wel peri-anale fistel of fistula ani genoemd, is een ‘pijpzweer’ tussen het anale kanaal en de huid rondom de anus. Vaak is er eerder een ontsteking geweest in een anaalklier (peri-anaal abces). De peri-anale fistel is dan een overblijfsel van de ontsteking in het anaalklier. Waarschijnlijk wordt ongeveer 30 procent van de peri-anale abcessen een fistel.

Wanneer één van de anaalklieren ontstoken raakt, kan er een abces ontstaan. Een abces is een holte gevuld met pus. Het abces zoekt een weg naar buiten en op die manier kan zich een gangetje vormen. Bekijk de informatiepagina over het peri-anaal abces. Na genezing van het abces blijft het gangetje in een aantal gevallen bestaan. Het loopt meestal vanuit het anale kanaal via de inwendige en/of uitwendige kringspier naar de huid rondom de anusopening. Dit noemen we dan een peri-anale fistel. Op de plaats van de fistel is een gaatje te zien in de huid. Een fistel is meestal ongevaarlijk maar gaat eigenlijk nooit vanzelf over.

Bekijk onze informatiefilm over de peri-anale fistel:

Klachten bij een peri-anale fistel

Peri-anale fistels geven vaak typische klachten. De klachten zijn niet altijd aanwezig en komen soms na een aantal weken of maanden weer terug. De meest voorkomende klachten zijn:

  • Vocht- of pus verlies: Meestal zijn er klachten van vocht of pusverlies uit een openingetje (vaak zichtbaar als een bultje) in de huid vlakbij de anus. Via de fistel komt vocht, slijm en ontlasting naar buiten. Daardoor kunt u zich vies en ongemakkelijk voelen.
  • Ontsteking of zwelling: Onder de opening ontstaat wel eens een (nieuwe) ontsteking. De peri-anale fistel ziet er dan uit als een puistje.
  • Pijn: Soms is er alleen sprake van pijn en blijkt de opening van het kanaaltje net in de anus te zitten in plaats van in de huid eromheen.

Oorzaken van een peri-anale fistel

Een peri-anale fistel is een ‘pijpzweer”, dus een chronische ontsteking. Meestal ontstaat de fistel na een peri-anaal abces. Het is onduidelijk welke factoren bepalen of na een abces een fistel ontstaat of niet. Een fistel ontstaat niet door gebrekkige hygiëne. Peri-anale fistels komen vaak voor bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Peri-anale fistels komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Onderzoek en diagnose bij een peri-anale fistel

Meestal zijn de klachten zo duidelijk, dat lichamelijk onderzoek voldoende is. Met een echografisch onderzoek van de anus (endo-echografie) wordt bepaald hoe het verloop van de fistelgang(en) ten opzichte van de sluitspieren is. Als er twijfel is over de diepte van het abces of het verloop van de fistel kan aanvullend een MRI-scan worden gemaakt.

Bekijk de informatiepagina over de onderzoeken.

Behandelen van een peri-anale fistel

Een peri-anale fistel gaat niet vanzelf over. Tot nu toe wordt eigenlijk altijd een operatie aanbevolen. Bij fistels die ontstaan door een ontstekingsziekte kunnen medicijnen de fistel soms laten genezen. Als er alleen sprake is van een abces, moet dat chirurgisch geopend worden. Daarbij wordt zeker gesteld dat alle holtes met pus goed leeg kunnen lopen. Doordat het weefsel rond het anale kanaal (de sluitspieren) heel strak is, kan het zijn dat er alleen een klein abces onder de huid zichtbaar is terwijl dieper nog meer pus aanwezig is. Wordt dit niet goed geopend, dan is de kans op het later ontstaan van een fistel waarschijnlijk groter.

Afhankelijk van het verloop van de fistel wordt een keuze gemaakt uit een van de volgende operaties:

Fistulotomie (openleggen van de fistelgang)

Een fistel die dicht bij de anus ligt, loopt meestal oppervlakkig en dus nauwelijks door de sluitspier. De fistelgang kan worden opengelegd zonder gevaar voor incontinentie. Als tijdens de operatie blijkt dat er toch teveel sluitspier moet worden doorgenomen en het risico op incontinentie dus te groot is, wordt een seton geplaatst (zie onder).

Na de operatie: De wond van de fistulotomie wordt opengelaten en groeit binnen een aantal weken vanzelf dicht. De pijn na de operatie is meestal goed te onderdrukken met gewone pijnstillers. Er kan gedurende die weken nog sprake zijn van wat bloed- en vochtverlies. Meestal kan men na 1 week weer werken. De kans op incontinentie door schade aan de sluitspier is na deze operatie klein. Omdat het litteken soms een gleufje veroorzaakt, kan er wel wat ontlasting in achterblijven. We raden aan om de anus met water of met een watje met olie te reinigen.

Het plaatsen van een seton

Een fistel die dieper door de sluitspieren loopt, kan niet worden opengelegd zonder risico op incontinentie. Als er nog pus aanwezig is in een holte die verbonden is aan de fistel of de fistel nog onrustig is, wordt een seton aangelegd. Een seton is een siliconen draadje dat in de fistelgang wordt gelegd. De eindjes worden aan elkaar bevestigd zodat het draadje niet uit de fistel valt. Het doel is om eventuele holtes met pus zo goed mogelijk leeg te laten lopen en/of om de wand van de fistelgang steviger te maken.

Na de operatie: De pijn na de operatie is meestal goed te onderdrukken met gewone pijnstillers. Het dragen van een seton geeft vaak hygiënische ongemakken en hinder in het dagelijks leven bij zitten en fietsen. Het is afhankelijk van de grootte van de wond die gemaakt moest worden, hoe snel men weer kan werken. In de regel is dat tussen de 2e dag en 2 weken na de operatie. Soms valt de seton spontaan uit de fistel. Deze hoeft alleen opnieuw geplaatst te worden als u een terugkerende ontsteking of hinderlijk vochtverlies ervaart. De kans op incontinentie door schade aan de sluitspier is na deze operatie klein, tenzij er gebruik wordt gemaakt van een cutting seton. Meestal wordt na een aantal weken een tweede operatie uitgevoerd om de fistel op te heffen (zie hieronder). 

De hieronder vermelde operaties worden gedaan bij fistels die dieper liggen. Er kan dan geen fistulotomie worden gedaan omdat teveel sluitspier doorgenomen zou moeten worden waardoor de kans op incontinentie groot is. De kans op incontinentie door schade aan de sluitspier is na de hieronder beschreven operatie klein, tenzij voor de operatie al sprake was van sluitspier schade. De kans op genezing is 30% tot 60% en afhankelijk van de complexiteit van de fistel en de gekozen operatie.

Behandeling met permacol paste

De randen van de uitwendige opening in de huid worden verwijderd en de fistelgang wordt goed schoongemaakt. De inwendige opening van de fistel wordt op een eenvoudige manier gesloten (zonder verschuivingsplastiek) nadat de permacol pasta in de fistelgang is aangebracht. Permacol is een acellulaire matrix van varkens colllageen die ervoor zorgt dat de fistel dichtgroeit. Het is dus geen lijm. De uitwendige wond in de huid wordt ook dicht gehecht.

Na de operatie: De pijn na de operatie is meestal goed te onderdrukken met gewone pijnstillers. Er kan gedurende een aantal weken vocht- en bloedverlies zijn. Het kan 3 maanden duren voordat de fistel dicht is. De wond mag niet met een harde waterstraal gespoeld worden en zolang de wond open is, geen gebruik maken van bad of sauna. Meestal kan men na 1 week weer werken.

Laserbehandeling

Nadat het fistelkanaal van binnen is schoongemaakt wordt de laserfiber in de fistel gebracht. De fiber wordt langzaam teruggetrokken en zo wordt de fistel als een ritssluiting gesloten. Meestal wordt ook de opening aan de binnenzijde van de anus (de inwendige fistelopening) tijdens de operatie gesloten.

Na de operatie: De pijn na de operatie is meestal goed te onderdrukken met gewone pijnstillers. Er kan gedurende een aantal weken vocht- en bloedverlies zijn. Het kan 3 maanden duren voordat de fistel dicht is. De wond mag niet met een harde waterstraal gespoeld worden en zolang de wond open is, geen gebruik maken van bad of sauna. Meestal kan men na 1 week weer werken.

LIFT procedure (Ligation of the Intersfincteric Fistula Tract)

Hierbij wordt de fistelgang opgezocht via een sneetje dat net buiten de anus wordt gemaakt. Tussen de sluitspieren wordt dit gangetje van buitenaf met een hechtingdraad dichtgebonden. Soms wordt ook een biologisch matje (Permacol) geplaatst. De wond wordt weer dicht gehecht.

Na de operatie: De pijn na de operatie is meestal goed te onderdrukken met gewone pijnstillers. Meestal kan men na 2 weken weer werken.

Mucosa advancement plastiek (verschuivingsplastiek van het slijmvlies)

Bij deze operatie wordt de inwendige opening van de fistelgang bedekt met een soort transplantaatje van het slijmvlies net boven de opening. Deze techniek kan alleen worden toegepast als de inwendige opening van de fistel dieper ligt. Soms moeten grote wonden in de huid gemaakt worden om de aanwezige holtes goed open te leggen. Langdurige wondverzorging is dan nodig.

Na de operatie: De pijn na de operatie is meestal erger dan na de eerder beschreven operaties. Meestal kan men na 2 weken weer werken.

Mogelijke complicaties na de operatie

Na de operatie van een peri-anale fistel kunnen de volgende complicaties ontstaan:

  • Bloedverlies: De ingreep vindt plaats in een bloedvatrijk gebied (de anus), daarom kan na de operatie bloedverlies optreden.
  • Incontinentie (onvrijwillig verlies van ontlasting): Afhankelijk van het verloop van de fistel wordt een operatietechniek bepaald waarbij de kans op incontinentie zo klein mogelijk is. Soms kan in het begin onvrijwillig verlies van winden of vocht optreden. Vooral het verlies van vocht kan dan hinderlijk zijn. Meestal is dit van tijdelijke aard.
  • Littekens: Er ontstaan soms grote littekens als grote wonden gemaakt moeten worden om de holtes met pus goed open te leggen. De wonden groeien meestal vanzelf dicht.